Preliminär bedömning av konsekvenserna av valfrihetslagstiftningen

2016-12-22

​I Finland bereds en helt ny modell för valfrihet inom ramen för social- och hälsovårds- och landskapsreformen. Någon exakt motsvarande modell har inte genomförts i något annat land. Därför kan man vid konsekvensbedömningen inte direkt dra nytta av erfarenheterna från andra länder. Det finns en del forskning om hur valfriheten enligt Finlands hälso- och sjukvårdslag (2011) har genomförts, och forskningsrönen har utnyttjats i de olika delarna av bedömningen. Också utredningar och undersökningar om valfrihetssystemet i Sverige har i tillämpliga delar använts vid konsekvensbedömningen.

Den konsekvensbedömning som ingår i den allmänna motiveringen till regeringens utkast till proposition är ännu på hälft, eftersom det finns ett flertal frågor som är centrala med tanke på bedömningen och som man ännu inte har tagit ställning till.

Konsekvensbedömningen kompletteras efter hand som paragraferna och detaljmotiveringen preciseras.

Reformen har bedömts ur flera olika perspektiv: konsekvenserna för myndigheternas uppgifter, landskapen, de övriga myndigheterna och den regionala utvecklingen, de ekonomiska konsekvenserna, konsekvenserna för enskilda, de språkliga rättigheterna, konsekvenserna för tjänsteproduktionen, konsekvenserna för företagen, konkurrensen och marknaden, konsekvenserna för personalen, sysselsättningen och arbetslivet samt konsekvenserna för informationssamhället.

Nedan ges en sammanställning av de viktigaste iakttagelserna vid konsekvensbedömningen.

Inledningsskedet är kritiskt när marknaden utformas

• Erfarenheterna från andra länder visar att producenterna endast i ringa utsträckning byts ut. Därför kan de marknadsandelar som bildas i det inledande skedet av reformen komma att bestå länge.

• Det som avgör registreringen av klienter i inledningsskedet är huruvida producenten har möjlighet och incitament att göra ett ofördelaktigt urval av klienter i det skede då systemet sätts i drift. Om producenten kan sovra bland klienterna i det skede som marknaden öppnas kommer det att ha långvariga effekter på olika aktörers ställning och på totalkostnadsutvecklingen.

• Det är sannolikt att klientunderlaget för de företag som producerar de tjänster som kan väljas fritt kommer att bildas utifrån tidigare klientrelationer. De privata företagens nuvarande klienter är personer vars allmänna hälsotillstånd är gott och som huvudsakligen har anlitat företagshälsovården och privata hälsovårdstjänster. Klienterna hos landskapens bolag (den tidigare offentliga hälso- och sjukvården) kommer sannolikt att huvudsakligen vara patienter som står utanför företagshälsovården – ofta äldre personer och personer med många sjukdomar.

• Valet av klienter och den tillhörande finansieringen kommer att vara en central styrande faktor på marknaden, när alla producenter får samma ersättning. Med tanke på klientens valmöjlighet är det av största vikt att redan i det inledande skedet av valfrihetssystemet via ett offentligt datanät ge klienterna heltäckande information om innehållet i, tillgången till och kvaliteten på tjänsterna hos de tjänsteproducenter som kan väljas direkt.

Det är osäkert om sparmålen kan nås  

 
• Valfrihetsmodellen öppnar för möjligheter att dämpa utgiftsutvecklingen. Man har emellertid satt upp betydande sparmål, och i genomförandet av valfrihetssystemet finns det många osäkerhetsfaktorer som påverkar kostnadsutvecklingen. Sådana faktorer är bl.a. riskerna i samband med öppnandet av marknaden, konkurrensprocessens dynamik och styrning samt hur systemet kommer att se ut som helhet.

• Kostnadseffekterna av mun- och tandvården kan vara betydande beroende på ersättningsnivån och tjänsternas omfattning.

• Omfattningen av de tjänster som kan väljas direkt, de avtal som ingås med producenterna samt ersättningspraxis avgör hur stora de potentiella kostnadsbesparingarna av valfrihetssystemet blir.

Skapandet av ett system med många producenter medför kostnader

• Transaktionskostnaderna kommer att vara avsevärda i synnerhet i det inledande skedet av valfrihetssystemet. Detta beror på förändringarna i förvaltningen och förvaltningssättet. Resurser behövs bl.a. för att utveckla och organisera avtalsförvaltningen och säkerställa att det finns kompetens för avtalsstyrning. Det inledande skedet förutsätter dessutom betydande investeringar i IKT-system.

• Det krävs resurser och kunskaper för att utarbeta innehållet för den samlade servicen och servicekedjorna, bilda landskapens bolag och sköta anställningsförhållandena i samband med överföringen av personal.

• Permanenta förvaltningskostnader uppkommer bl.a. av avtalsförvaltningen, uppföljningen och övervakningen av producenterna, harmoniseringen av lönerna och driften av IKT-systemen.

Incitamenten avgör 

 Incitamenten till producenterna påverkar vid sidan av kostnadsutvecklingen även i betydande grad i vilken mån man kan nå kvalitets- och förnyelsemålen inom valfrihetssystemet och trygga en jämlik tillgång till service.

Att incitamenten läggs på rätt nivå är avgörande bl.a. med tanke på hur man kan locka producenter till marknaden och hur producenterna tillhandahåller tjänsterna. Incitamenten bör bl.a. säkerställa att producenterna samarbetar inom vårdkedjorna, främja utveckling och innovation i syfte att förbättra tjänsterna samt förhindra ett ofördelaktigt urval av klienter. 

 Integrationen kan bli en utmaning

Klientplanen är ett centralt verktyg i serviceintegrationen. I vilken utsträckning den används beror i hög grad på de olika aktörernas samarbetsvilja och de samarbetsförfaranden man skapar. Avsikten är att bestämmelserna om service- och klientplaner i olika lagar som gäller sakinnehållet ska förenhetligas så att klientplanerna utarbetas på ett enhetligt sätt i Kanta-tjänsten och är tillgängliga för alla tjänsteproducenter via den tjänsten.

För landskapen är det en utmaning att genomföra tjänsteintegrationen i en modell med många producenter, eftersom tjänsteproduktionen inte är direkt underställd landskapets administrativa styrning. För att integrationen ska fungera i den samlade vården och servicekedjorna krävs det att landskapen utarbetar dem omsorgsfullt och samarbetar med
3 producenterna för att utveckla dem. Dessutom måste landskapen ansvara för avtalsstyrningen och uppföljningen.

Det är oklart hur integrationen av informationen ska genomföras i systemets inledande skede.

IKT och informationsledning

När systemet med valfrihet införs är bristerna i den kunskapsbas som det behöver en stor utmaning särskilt i inledningsskedet.

Det är ännu oklart hur utvecklingen av informationssystem ska synkroniseras med tidsplanen för införandet av systemet med valfrihet. 

När systemet med valfrihet införs behöver klienterna mångsidig information som stöd för sina val. Information behövs också på nationell nivå och landskapsnivå som stöd för organisering samt styrning, uppföljning och tillsyn av systemet.

Genomförandet av IKT-projekten kräver stark nationell styrning (sammankoppling av många projekt samt riktgivande beslut) och betydande finansiering.

Tillgången till tjänster för olika befolkningsgrupper kan förbättras

 Att de som ordnar tjänster är stora aktörer kan göra tillgången till de tjänster som kan väljas fritt mer jämlik både mellan olika befolkningsgrupper och mellan kvinnor och män. Här har servicestyrning, rådgivning och stöd i valsituationen en viktig roll. 

 Skillnaderna mellan landskapens befolknings- och samhällsstruktur kan försvåra uppnåendet av jämlikhetsmålet. Serviceutbudet blir förmodligen större i stora tätorter, men i glesbygden blir utbudet inte nödvändigtvis större. Sålunda skapas valfrihet och snabbare tillgång till vård när det gäller primärvårdstjänster på ett ojämlikt sätt.

Med tanke på jämlikheten mellan olika befolkningsgrupper är det avgörande hur man fastställer grunderna för ersättning till tjänsteproducenterna samt regleringen och praxis för registreringen av klienter. Systemet får till exempel inte uppmuntra till ofördelaktigt urval av klienter, utan det ska garantera att även valen i de klientgrupper som har det sämst ställt stöds. Dessutom ska befolkningen ha tillräcklig tillgång till avgiftsfria rådgivnings- och handledningstjänster som beaktar olika befolkningsgruppers behov.

Klienternas valfrihet ökar

Klienternas valfrihet ökar avsevärt jämfört med det nuvarande systemet när den riksomfattande valfriheten och valet av yrkesutbildad person på vissa villkor även börjar omfatta socialvården.

Tillgången till tjänster och klientorienteringen kan förbättras genom de incitament som skapas för producenterna. 

Särskilt i början kan klienterna uppfatta systemet som invecklat, och alla klienter varken vill eller har förmåga att välja en lämplig tjänsteproducent.

Utvecklingen av de informationssystem som behövs har bara inletts, så särskilt i början är det svårt att få information om de alternativ som klienterna erbjuds. Att köra in systemet kräver mycket information samt introduktion och servicehandledning för klienterna. 
Likabehandlingen av invånarna kan lida när alla landskap inte har samma möjligheter att trygga klienternas valfrihet. 

Ur klientens perspektiv kan modellen med flera producenter försvåra integrationen av social- och hälsotjänster.

Möjligheterna till företagsverksamhet ökar

Systemet med valfrihet ökar möjligheterna till företagsverksamhet och leder till att producentkåren blir mångsidigare. Produktionssätten blir mångsidigare tack vare nätverksliknande verksamhetssätt, underleverantörskedjor, vouchrar, klientsedlar och personlig budget.

Av producenterna av tjänster som kan väljas direkt krävs det motsvarande kunskaper och verksamhetsomfattning som de nuvarande social- och hälsovårdscentralerna har. Detta kan leda till att producentkåren begränsas till några enstaka privata aktörer och landskapsägda bolag, som har förmåga och tillräckliga resurser att ha helhetsansvaret för att producera de tjänster som kan väljas direkt.

Det är sannolikt att antalet stora företag inom sektorn ökar när de offentliga tjänsterna bolagiseras. Antalet små och medelstora företag förblir oförändrat eller ökar lite tack vare underleverantörskedjor, vouchrar och personlig budget.

Klientsedeln förväntas inte i betydande utsträckning utvidga den konkurrensutsatta marknaden, eftersom klientsedeln är ett frivilligt verktyg för landskapen och dess användningssyfte i stor utsträckning motsvarar den nuvarande servicesedeln.

I systemet med valfrihet är det viktigt att på marknaden upprätthålla jämlika verksamhetsförutsättningar för producenterna.

Den nuvarande offentliga produktionen måste mycket snabbt anpassa sig till nya förhållanden. Bolagiseringsprocessen kan officiellt börja först när verksamheten i landskapen har inletts.

Att bolagisera de offentliga tjänsterna är en betydande utmaning bl.a. med tanke på finansieringen i inledningsskedet.

Landskapens uppgift att organisera är en utmaning 

 Systemet med valfrihet kräver ett nytt slags ledarskapskompetens (governance). Makten, ansvaret och uppgifterna för den som ordnar tjänster utövas, uppfylls och utförs i ett nytt system där styrning genom avtal och information är centralt.

Att säkerställa de strategiska målen för den som ordnar tjänster, t.ex. tillgången till och integrationen av tjänster, blir mer invecklat. Målen uppnås indirekt genom avtalsstyrning och uppföljning.

Producenter som bildar nätverk, underleverantörer och användning av vouchrar leder till nya avtalstekniska utmaningar för landskapen.

Landskapens utgångspunkter och resurser som utvecklare och upprätthållare av systemet med valfrihet samt som marknadsutvecklare avviker från varandra.